Hotărârea nr. 166/2019

Hotărârea nr.166– privind aprobarea Planului Strategic de Dezvoltare al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov pentru perioada 2019 -2022.


CONSILIUL JUDEȚEAN BRAȘOV

B-dul Eroilor nr. 5, Brașov, România, 500007 Telefon: + 40 268 410 777, Fax: +40 268 475 576 office@judbrasov.ro, www.judbrasov.ro


România


191B 20181 SĂRBĂTORIM ÎMPREUNA


Cod F-16


HOTĂRÂREA NR. 166

din data de 23.04.2019

privind aprobarea Planului Strategic de Dezvoltare al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov pentru perioada 2019 -2022

Consiliul Județean Brașov întrunit în ședință ordinară la data de 23.04.2019;

Analizând Raportul de specialitate și Expunerea de motive înregistrate cu nr. ad. 6222/16.04.2019, întocmite de către Direcția de Sănătate și Asistență Medicală, prin care se propune aprobarea Planului Strategic de Dezvoltare al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov pentru perioada 2019 -2022;

Văzând prevederile ari. 1, pct. 1 din Ordinul Ministerului Sănătății Publice nr. 921/2006 pentru stabilirea atribuțiilor comitetului director din cadrul spitalului public;

Luând în considerare adresa nr. 3162/15.04.2019 a Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov;

Ținând cont de Hotărârea nr. 9/12.04.2019 a Consiliului de Administrație al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov privind aprobarea Planului Strategic de Dezvoltare al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov pentru perioada 2019 -2022;

în conformitate cu dispozițiile art. 5 alin. (2), pct. 1 din Anexa la Ordinul Ministerului Sănătății nr. 13 84/2010 privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management și a listei indicatorilor de performanță a activității managerului spitalului public, cu modificările și completările ulterioare, dispozițiile art. 5, alin. (2), pct. 1 din Contractul de management nr. 6237/15.04.2019, încheiat de către managerul Spitalului de Boli Infecțioase Brașov, prevederile art. 187, alin. (10), lit. “c” din Legea privind reforma în domeniul sănătății nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, Hotărârea Consiliului Județean Brașov nr. 164/2010 privind aprobarea preluării de către Consiliul Județean Brașov a managementului asistenței medicale pentru unitățile sanitare publice de interes județean, precum și dispozițiile art. 91, alin. (1) lit.”d” și alin.(5) lit.”a”, pct. 3 din Legea administrației publice locale nr.215/2001, republicată, cu modificările și completările ulterioare;

în temeiul art. 97 și art. 103 alin. (2) din Legea administrației publice locale nr.215/2001, republicată, cu modificările și completările ulterioare:

HOTĂRĂȘTE:

Art.l. - Se aprobă Planul Strategic de Dezvoltare al Spitalului Clinic de Boli Infecțioase Brașov pentru perioada 2019 -2022, conform anexei care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

Art 2. - Președintele Consiliului Județean asigură aducerea la îndeplinire a prezentei hotărâri prin Direcția de Sănătate și Asistență Medicală și Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov.


Contrasemnează,


SECRETAR Maria Duțnbrăveanu

Director executiv

MihaelgJkdelina Vasioiu


Aprobat

Președinte Consiliu Județean Brașov



PLANUL STRATEGIC DE DEZVOLTARE AL

SPITALULUI CLINIC DE BOLI INFECTIOASE

BRAȘOV

2019-2022


Aprobat Consiliul de administrație Președinte Kadas Huna Andrei /

înnisNOO n



Ionescu R^mona Delia


CUPRINS

  • 1. SITUAȚIA ACTUALA A SPITALULUI, IN CONTEXTUL MEDIULUI EXTERN

  • 1 .Contextul internațional si național

  • 2. Contextul local

  • 3 Nevoile populației

  • 4. Descrierea situației actuale a spitalului

    • 4.1 Caracteristici relevante ale populației deservite

    • 4.2 Structura unitatii si relația cu autoritatea publica locala

    • 4.3 Resurse umane

  • 4.4. Activitatea spitalului

  • 4.5. Situația dotării :

4.6.Situația financiara

  • 4.7.Viziune.Misiune. Valori

  • II. ANALIZA SWOT A SPITALULUI

  • III. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR CRITICE

DEZVOLTAREA PLANULUI DE MANAGEMENT

  • 1 Scop:

  • 2 Obiective:

  • 3. Activitati

    • 3.1. Definirea activitatilor

    • 3.2. Planificarea activitatilor

    • 3.3. Resurse

      • 3.3.1. Resurse umane

      • 3.3.2. Resurse materiale si financiare

    • 3.4. Responsabilități

  • 4 .Rezultate așteptate

  • 5. Indicatori-Evaluare, monitorizare

Abrevieri

Bibliografie

Lista documente

Anexa 1 - Graficul Gantt

CUPRINS

  • 1. SITUAȚIA ACTUALA A SPITALULUI, IN CONTEXTUL MEDIULUI EXTERN

1 .Contextul internațional si național

  • 2. Contextul local

  • 3 Nevoile populației

  • 4. Descrierea situației actuale a spitalului

  • 4.1 Caracteristici relevante ale populației deservite

  • 4.2 Structura unitatii si relația cu autoritatea publica locala

  • 4.3 Resurse umane

  • 4.4. Activitatea spitalului

  • 4.5. Situația dotării :

4.6.Situația financiara

  • 4.7.Viziune.Misiune. Valori

  • II. ANALIZA SWOT A SPITALULUI

  • III. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR CRITICE

DEZVOLTAREA PLANULUI DE MANAGEMENT

  • 1 Scop:

  • 2 Obiective:

  • 3. Activitati

    • 3.1. Definirea activitatilor

    • 3.2. Planificarea activitatilor

    • 3.3. Resurse

      • 3.3.1. Resurse umane

      • 3.3.2. Resurse materiale si financiare

    • 3.4. Responsabilități

  • 4 .Rezultate așteptate

  • 5. Indicatori-Evaluare, monitorizare

Abrevieri

Bibliografie

Lista documente

Anexa 1 - Graficul Gantt

I.SITUATIA ACTUALA A SPITALULUI CLINIC DE BOLI INFECȚIOASE BRAȘOV, IN CONTEXTUL MEDIULUI EXTERN

1.     Contextul internațional si național

In Uniunea Europeană, activitatea specialiștilor de boli infecțioase se desfășoară în cadrul unei secții cu 10-20 de paturi inclusă în structura spitalelor clinice sau universitare, multidisciplinare. Această trecere de la spital separat la secție a apărut, pe de-o parte ca răspuns la nevoia specialiștilor din marile spitale de a se consulta la cazurile grave cu medicul infecționist, iar pe de altă parte datorită dispariției în țările vest europene a patologiei specifice „contagioase” (poliomielită, rujeolă, varicelă, etc.) ca efect al vaccinării eficiente a populației infantile.

în România întâlnim ambele forme de organizare a specialității de boli infecțioase: spital cu personalitate juridică, respectiv secție; se remarcă însă menținerea unui număr mare de paturi (peste 50) chiar și la nivelul secțiilor din spitalele multidisciplinare. OMS 1101/2016, privind prevenirea infecțiilor asociate ingrijirilor de sanatate, aduce ca noutate obligativitatea angajarii infectionistilor in spitalele multidisciplinare, după modelul din UE, independent de existenta in zona a unui spital separat de boli infecțioase sau a cabinetelor de consultații din ambulatoriie integrate.

Analizând Strategia Naționala de Sanatate a Ministerului Sanatatii, una dintre direcțiile de acțiune pentru perioada 2014-2020 este reforma asistentei medicale cu paturi, spitalele de monospecialitate fiind vizate in primul rând. Astfel, Ministerul Sanatatii isi propune revizuirea criteriilor de clasificare ale spitalelor si reevaluarea spitalelor conform unui nou nomenclator, urmata de o raționalizare a lor. Spitalele sunt încurajate sa ofere servicii alternative la spitalizarea continua, cum ar fi: serviciile de ambulator, spitalizare de zi, paleatie, îngrijirile pe termen lung si la domiciliu. Se pune accent, deasemenea, pe asigurarea continuității ingrijirilor medicale oferite pacientilor pana la rezolvarea completa a cazului, in Strategia de Sanatate introducandu-se noțiunea de “parcurs terapeutic” al pacientului. In concluzie, pentru a se menține pe piața serviciilor de sanatate, spitalele trebuie sa tina cont de strategia naționala in domeniu, sa-si adapteze structura si oferta de servicii in asa fel incat sa fie eficiente, cu costuri cat mai mici si sa contribuie cat mai mult la insanatosirea pacientilor si la menținerea stării de sanatate a acestora.

  • 2.     Contextul local: furnizori de servicii medicale de boli infecțioase în județul Brașov:

  • a) Servicii de sanatate in sistem ambulator:

Public: Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov, prin cele trei cabinete: boli infecțioase, hepatite cronice si HIV ; Spitalul Clinic Județean de Urgenta Brașov, prin cabinetul din Ambulator (nefunctional)

Privat: Cabinetele de boli infecțioase Medlife, Hiperdia, Oncocard

  • b) Servicii de sanatate in sistem de spitalizare de zi sunt oferite de către Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov si Spitalul Municipal Fagaras

  • c) Servicii de sanatate in sistem de spitalizare continua-ingrijiri de tip acut, oferă: Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov, Spitalul Municipal Fagaras, Spitalul Orășenesc Rupea

    3.


Nevoile populației:

Populația României inca mai crede ca are nevoie de acces direct si rapid la medicul specialist. In ce privește specialistul de boli infectioase, el este deja perceput ca important pentru romani, in contextul in care tara noastra se afla pe primul loc in Europa cu un procent de peste 50% a rezistentei microbiene la antibiotice (Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe-raport ECDC, 2015) iar mass media popularizează consecințele dezastruoase ale infecțiilor dobândite in spital, asupra populației.

Pacientii romani au mare incredere ca antibioticele vindeca febra, ca toate infecțiile sunt bacteriene dar in realitate ei au nevoie in primul rând, de diagnosticul etiologic al infecțiilor, adica de identificarea bacteriei si a sensibilității ei la antibiotice pentru a primi tratamentul corect.

Nevoile populației diferă in funcție de mai multi factori:

  • a)  Varsta: nevoia tinerilor pentru diagnosticul rapid, bazat pe dovezi, rezolvarea problemei de sanatate in sistem ambulator sau, cel mult, in regim de spitalizare de zi;

  • b)  Veniturile si suportul familiei', vârstnicii (mai ales in condițiile unui venit mic sau al abandonului frecvent datorat migratiei copiilor lor) solicita spitalizarea continua pana la rezolvarea cazului, chiar daca aceasta presupune spitalizare de lunga durata, in diverse spitale.

  • c) Durata de tratament injectabil necesara vindecării', pacientii care necesita terapie antibiotica intravenoasa de lunga durata (6-12 saptamani), cum este cazul celor cu infecții cu microbi multidrog-rezisteneti (asociate asistentei medicale): infecții de proteza, discite, osteomielite, endocardite pe proteza valvulara, abcese profunde de organ, infecții nosocomiale, au nevoie, după reducerea suferinței si a riscului de complicații, de efectuarea tratamentului injectabil in afara spitalului sau (daca sunt deplasabili) in regim de spitalizare de zi

  • d) Mediul', pacientii din rural, avand venituri foarte mici, au mobilitate redusa si sunt greu rezolvabili in ambulator sau spitalizare de zi; ei necesita internare in spital in vederea punerii unui diagnostic sau administrării unui tratament

  • e)  Tipul de boala, acuta sau cronica', pacientii cu infecție cronica cu HIV, virusuri hepatice B si C pot fi dispensarizati in sistem de ambulator si investigati periodic in sistem de spitalizare de zi

  • f)  Modul de dobândire a infecției, in comunitate sau in spital', infecțiile asociate asistentei medicale necesita tratamente antibiotice costisitoare si administrarea intravenoasa indelungata

  • g) Oferta de servicii medicale din oraș, la un moment dat', renovarea Spitalului Clinic de Urgenta Brașov si necesitatea relocării unor pavilioane ale Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Brașov, vor avea drept consecința pe termen scurt (2 ani?), necesitatea preluării unui număr cat mai mare de pacienti de către celelalte spitale sau rezolvarea lor in ambulator sau regim de spitalizare de zi

  • h)  Vârfurile epidemice', rujeola (693 cazuri internate in 2017, 96 in 2018), gripa (262 in 2017, 564 in 2018), afectând mai ales copiii provenind din familii cu condiții sociale proaste, conduce la necesitatea internării si supravegherii lor in spital

  • i)  Procentul de vaccinare al copiilor, preconizarea unor epidemii, inclusiv de poliomielită, în condițiile scăderii dramatice a nivelului de vaccinare a copiilor din țara noastră;


4. Descrierea situației actuale a spitalului;

Spitalul de Boli Infecțioase Brașov (SBI Bv) este un spital de monospecialitate, categoria IIM, ce deservește populația județului Brașov. Infecțiile virale în sezonul rece, bolile diareice în cel cald, mușcăturile de căpușe și cele de câine și animale sălbatice, sunt afecțiunile specifice cele mai frecvente pentru care populația se adresează spitalului. SCBI Bv este important in comunitatea brasoveana pentru ca se regăsește pe traseul pacientilor cu osteomielite, artrite, discite, infecții de proteza articulara, endocardite infecțioase, abcese profunde drenate, diaree cu Clostridium difficile, infecții nosocomiale etc., pacienti diagnosticați, rezolvați chirurgical si tratati parțial cu antibiotice in SCJUBv. Rolul sau este de a asigura continuarea tratamentul intravenos atat cat este necesar, pentru a impiedica recedivele acestor infecții si sechelele invalidante.

Datorită poziției sale geografice, SCBI Bv deservește și numeroși turiști, cei străini putând fi sursă pentru infecții cu microbi neântâlniți în arealul nostru. SCBI Bv este Centru Regional HIV, pentru jud. Brașov, Covasna, Harghita.

4.1. Caracteristici relevante ale populației deservite

Situat în zona centrală a țării, orașul Brașov este o zonă puternic dezvoltată industrial și turistic, cu o populație de 634.236 locuitori.

La 1 ianuarie 2018 in județul Brașov, 72,88% dintre locuitori traiau in mediul urban. Rata de marginalizare este ridicata , intre 9-15% din totalul populației rurale din județ. Cea mai ridicată pondere în populația totală a județului Brașov o reprezintă persoanele din grupa de vârstă 35-39 ani, de 9,05%.

Indicele de îmbătrânire demografică la nivelul județului Brașov este mai mic decât cel înregistrat la nivelul României (110,73 persoane vârstnice la 100 persoane tinere, dar cu o creștere a ponderii populației vârstnice cu 40.000 locuitori. Ponderea populației varstnicețpeste 65 ani) este de 15,8%, cu preponderenta in mediul urban fata de rural. Populația vârstnica va fi in creștere in semnificativa in următorii 10 ani. (proiect RASPIR BV 2018).

Potrivit Direcției Județene de Statistică Brașov, in primele 10 luni ale anului 2018 au fost înregistrate 1.149.474 de turiști, in creștere fata de anul precedent.

  • 4.2 Structura unitatii si relația cu autoritatea publica locala, in subordonarea careia funcționează.

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov este un spital public de monospecialitate IIM cu personalitate juridica, ordonator tertiar de credite, aflat in subordinea UAT Județul Brașov.

Spitalul are in structura 107 paturi pentru spitalizare continua: 59 paturi in secția de adulti, 38 paturi in secția de copii si 10 paturi in compartimentul HIV; el oferă si servicii medicale in regim de spitalizare de zi, avand 12 paturi, dintre care 5 paturi pentru pacientii HIV pozitivi, 7 paturi pentru diverse boli infecțioase; internările se fac prin cele trei cabinete de boli infecțioase (HIV, hepatite cronice, diverse) si prin camera de garda

4.3 Resurse umane:

Relațiile de muncă în cadrul Spitalului sunt reglementate sunt reglementate de Codul Muncii, aprobat prin Legea 53/2003, prin Regulamentul de Organizare și Funcționare si Regulamentul intern.

Resursele umane totalizau la data de 15.02.2019 un număr de 150 salariați.

Principalele categorii de personal sunt prezentate în tabelul nr. 1:

Nr. crt.

Categorii de personal

Nr. total posturi-

Aprobate

Ocupate

Vacante

^MeAQWiecialfșt-iiștprimari^ **

2

Medici rezidenți

7

7

0

BO

■■ v n ■    ;

4

Personal sanitar mediu

59

57

2

.4

f 4eraohâlfs^tatâu?Uliăr;^kv'..'«

6

Personal auxiliar, tehnic și economic

27

24

3

% ^SfătistjcieniVsf’registfăîoH^eflicali

iar indicatorii de manangement ai resurselor umane, in tabelul nr.2

Nr.

Indicator

Val. realizată 2016

Val. realizată 2017

Val. realizată 2018

1

Numărul mediu de bolnavi externați pe un medic

344,5

371,2

365,6

2

Numărul mediu de consultații pe un medic în ambulatoriu;

3131

2960

4423

3

Numărul mediu de consultații pe un medic în camera de gardă/UPU/CPU;

1749

2117,2

2324

4

Proporția medicilor din totalul personalului;

11

9,85

9,93

5

Proporția personalului medical din totalul personalului angajat al spitalului;

54

60,60

58,86

6

Proporția personalului medical cu studii superioare din totalul personalului medical.

44

52,5

54,22

Sur sa: Serv. RUNOS

Analizând dinamica indicatorilor resurselor umane in ultimii 3 ani, se constata o creștere semnificativa a proporției personalului medical si mai ales a celui cu studii superioare, in special prin creșterea numărului de asistente cu studii superioare angajate; proporția medicilor din totalul personalului ramane constant scăzută.

4.4. Activitatea spitalului

Spitalul a contractat cu CJAS servicii medicale de specialitate la cabinetul de boli infecțioase aflat în structura spitalului. SCBI acordă servicii medicale profilactice prin centrul său antirabic.

Serviciile medicale curative sunt oferite fie în regim de spitalizare de zi, fie în regim de spitalizare continuă în secțiile de adulți, respectiv pediatrie; aceleași tipuri de spitalizare sunt acordate și pacienților infectați cu HIV în compartimentul aferent; medicii din spital efectuează consulturi interclinice de boli infecțioase pentru pacienții internați în alte spitale, pe baza acordurilor de colaborare dintre instituțiile sanitare.

Realizarea, in dinamica, a indicatorilor de performanta ai spitalului relevanți pentru proiect este prezentata in tabelul nr.3:

Nr.crt.

Indicator

REALIZAT

2016

REALIZAT

REALIZAT

2017

2018

A. Indicatori de management al resurselor umane

Tabel nr.2

Tabel nr.2

Tabel nr.2

B. Indicatori de utilizare a serviciilor

1

Numărul total de bolnavi externați

3445

3712

3656

2

Durata medie de spitalizare pe spital

6,71

6,41

6,34

3

Rata de utilizare a paturilor pe spital

60

61,63

60,12

4

Indicele de complexitate al cazurilor pe spital

1,5688

1,6161

1,6154

C. Indicatori economico- financiari

1

Execuția bugetară față de bugetul de cheltuieli aprobat

74,8

76,91

76,87

2

Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului;

32,78

39,59

41,95

3

Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului;

43,21

39,58

33,12

4

Costul mediu pe zi de spitalizare, pe fiecare secție;

408

511

549

D. Indicatori de calitate

1

Rata mortalitatii intraspitalicesti pe total spital

0,23

0,26

0,27

2

Rata infecțiilor nozocomiale pe total spital

0,029

0,18

0,30

3

Indicele de concordanta intre diagnosticul la internare si diagnosticul la externare

31,87

84,83

89,117

4

Număr de reclamatii/ plângeri ale pacientilor

8

4

21

Fata de valorile din 2016 si 2017, anumiti indicatori financiari realizați in 2018 au avut o valoare diferita de cea asumata, datorita schimbărilor legislative aparate in cursul anului 2018 (intrarea in vigoare a Legii 153/2017 incepand cu luna martie 2018, respectiv a OUG 41/2018 incepand cu luna mai a aceluiași an). Este vorba despre:

procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului; acesta a fost mai mare decât cel din 2017, datorita schimbărilor legislative sus menționate

procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului, este mult mai mic decât in anii precedenti, datorita bugetului PN-HIV mai mic in 2018 si a creșterii ponderii cheltuielilor de personal, rezultând un procent mai mic pentru bunuri si servicii costul mediu pe zi de spitalizare a inregistrat o ușoara creștere fata de anul 2017 , datorita cresteriii salarului personalului medical.

4.5. Situația dotării

Spitalul dispune de echipamente de diagnostic in cele doua laboratoare ale sale, cel de analize medicale, respectiv de imagistica.

Laboratorul de analize este dotat cu aparatura noua (achizitionata 2015-2018):

  • -  analizoare automate de biochimie, hematologie, gaze in sânge coagu lo metru

  • -  analizor automat pentru identificare si determinarea automata a sensibilității microbiene la antibiotice (VITEK)

  • -  flowcitometra pentru determinări CD4, indispensabile pentru dispensarizarea infecției HIV (in comodat)

  • -  Autoclav



Compartimentul de laborator de biologie moleculara include doua aparate de biologie moleculara modeme:

  • -  RT-PCR pentru diagnosticul bacteriologic si virusologie de mare precizie, la pacientii cu infecții respiratorii, sepse, meningite (achiziționat in 2015)

  • -  RT-PCR pentru efectuarea cantitativa a viremiei HIV

Laboratorul de imagistica medicala este dotat cu:

  • -  un ecograf Sonoscape achiziționat in 2014 si un ecograf portabil

  • -  sistem de digitizare a imaginilor radio logice (2016)

  • -  aparat de radiologie fix (2005)

Secțiile clinice si cabinetele de specialitate beneficiază de:

  • -   infuzomate, monitoare semne vitale, electrocardiografe portabile, defibrilatoare, butelii de oxigen mobile, truse de resuscitare cardio-pulmonara, lămpi UV, aparat pentru detecția venelor, cărucioare mobile pentru tratament, otoscoape, oftalmoscoape

Spitalul are montat un sistem de supraveghere video (interioara si exterioara) si unul de alarmare a firmei de paza.

4.6 Situația financiara

Spitalul Clinic de Boli Infectioase este incadrat in categoria II M- nivel de competenta inalt, avand un TCP de 1525 lei.

Spitalul funcționează pe principiul autonomiei, veniturile proprii provin din sumele încasate pentru serviciile medicale prestate pe bază de contracte cu CJAS și din alte surse.

TOTAL VENITURI ÎNCASATE 2018 ...........................................22.753.822,24

  • > venituri din contractul cu CJAS spitalizări continue^        8.484.655,94

  • > venituri din contractul cu CJAS - spitalizare de zi =        1.408.578,28

  • > venituri din contractul cu CJAS - CBI            =          111.253,85

  • > venituri din contractul cu DSP -PN-HIV         =       6.680.548,87

  • > venituri din contractul cu DSP -plata medicilor rezidenti =    435.669,00

  • >  venituri din inchirieri,donații, sponsorizări               =       2.250,00

  • > venituri din subvenții                                   =  5.525.601,41

  • > venituri proprii din prestații medicale cu plata           -     26.586,00

  • > alte venituri                                            =      8.197,60

TOTAL CHELTUIELI EFECTUATE DIN VENITURI ÎNCASATE 2018 SI EXCEDENT .................................................................................23.648.197,87

  • ■  cheltuieli cu personalul ...............................................12.289.814,00

  • ■  cheltuieli cu bunuri și servicii din care: ....................11.046.223,45

  • > reparații curente..........................................................................7.385,341ei

  • > hrană........................................................................................... 289.322,701ei

  • > medicamente.............................................................................. 8.109.909,681ei

  • > materiale sanitare.........................................................................306.99 l,291ei

  • > reactivi...........................................................................................767.258,631ei

  • > dezinfectanti....................................................................................35.432,731ei

  • > materiale de laborator.....................................................................58.97l,351ei

  • >  alte bunuri si servicii....................................................................971.769,381ei

  • ■  cheltuieli de capital...............................................................114.666,021ei

  • ■  burse

rezidenti......................................................................................9.354,OOlei

Sursa:BVC - Serviciul Financiar In anul 2018 a fost înregistrata o diferența intre venituri si cheltuieli de 894.375,60 lei, cheltuielile fiind mai mari decât veniturile spitalului. Cu toate acestea, excedentul bugetar la finalul anului 2018 era de 3868,00 mii lei. In prezent Spitalul Clinic de Boli Infectioase Brașov nu înregistrează plăti restante.

4.7. Viziune. Misiune.Valori

Viziune: colectivul de boli infecțioase are menirea de a lupta împotriva creșterii rezistenței microbiene la antibiotice in comunitatea brasoveana

Misiune: oferirea de servicii de sanatate adecvate nevoilor diferitelor grupe de varsta, contribuind la rezolvarea cazurilor cu infecții dobândite in comunitate sau asociate îngrijirilor medicale din alte spitale, la prevenirea bolilor infecto-contagioase si a răspândirii microbilor multi-drog rezistenti.

Valori:

J Etica profesionala

  • V Transparenta decizionala si implicarea personalului in organizarea furnizării serviciilor de sanatate

  • V Valorizarea personalului medical, stimularea lui, educarea lui continua J Centrarea pe pacient

Imbunatatrirea continua a calitatii serviciilor medicale oferite populației

  • V Respectarea dovezilor si standardelor in practica medicala

J Echitatea, asigurarea accesului la servicii medicale in funcție de nevoile specifice categoriilor sociale si grupelor de varsta

II. ANALIZA SWOT A SPITALULUI (Tabel 4)     ____________________________

PUNCTE TARI

PUNCTE SLABE

  • 1.  Spital Clinic si centru regional HTV, derulând PN-HIV

  • 2.  Laborator acreditat RENAR, incluzând un compartiment de biologie moleculara si bacteriologic, aflat in contract cu alte spitale publice si private

  • 3.  Lipsa oricăror restricții in achiziția de medicamente

  • 4.  Program de control al prescripției antibioticelor de

  • 1.  Spațiu insuficient pt indeplinirea standardelor de autorizare a unităților sanitare

  • 2.  Lipsa autorizației ISU

  • 3.  Necesitatea consolidării clădirii

  • 4. Neaindeplinirea planului de conformare in vederea obținerii autorizației sanitare de funcționare

  • 5.  Accesul dificil al pacientilor la explorări

.GT/,'4

rezerva, funcțional in sistem electronic, după modelul occidental

  • 5.  Rata scăzută a infecțiilor asociate asistentei medicale, autocontroale bacteriologice cu rezultate foarte bune

  • 6.  Derulare proiect educațional POCU, 2018-2020 (hepatite cronice cu virusurile hepatice B si C)

  • 7.  Grad ridicat de satisfacție al pacientilor

  • 8.  ICM peste media pe tara a spitalelor de boli infectioase

  • 9.  Spitalizare de zi (12 paturi), foarte utila pentru pacienti

  • 10. Personal medical, auxiliar si de îngrijire- instruit; cadre universitare, activitate didactica desfășurata la patul bolnavului

  • 11. Dotări modeme in laborator ceea ce permite dezvoltarea de servicii de diagnostic specific infecțiilor

imagistice (computer tomografj RMN) si la consulturi interclinice: pacientii gravi trebuie transportați la 2,5 km distanta, in SCJUBv

  • 6.  Reintemari frecvente ale pacientilor

  • 7.  Lipsa punctului de transfuzii la nivelul spitalului

  • 8.  Instabilitate in compartimentele administrative (răspundere mare, venituri reduse comparativ cu cele ale personalului medical)

OPORTUNITĂȚI

AMENINȚĂRI

  • 1.  Clădirea spitalului si terenul sunt proprietatea exclusiva a Consiliului Județean Brașov, fara litigii

  • 2.  Excedent bugetar semnificativ

  • 1.  Construirea unui nou spital, regional sau județean, care sa includă o secție de boli infectioase, ar putea sa atraga resurse umane calificate (asistente, medici) si sa scada adresabilitatea pacientilor către SCBIBv

  • 2.  Puterea mare de negociere a furnizorilor in domeniul construcțiilor (putini ofertanti)

III. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR CRITICE. ARGUMENTARE:

  • 1. Oferta de servicii de sanatate a spitalului, incomplet adaptata Strategiei Naționale de Sanatate, ceea ce poate conduce la scăderea adresabilității si implicit, a finanțării spitalului- problema prioritara!!!

  • 2.  Infrastructura deficitara care îngreunează procesul de obținere al autorizației sanitare de funcționare si a acrediatrii spitalului.

  • 3. Numărul prezentărilor de la camera de garda, in creștere, aceasta fiind depășită structural si funcțional

  • 4.  Migratia personalului tehnico-administrativ bine pregătit si cu experiența profesionala, din spital, spre alte domenii; dificultăți ale lucrului in echipa.

  • 5.  Protocoale de practica medicala si proceduri operaționale nerevizuite si neadaptate noilor standarde; pregătire insuficienta in vederea reacreditarii ANMCS a spitalului, in 2020.

  • 6.  Management financiar deficitar la nivelul secțiilor clinice.

  • 7.  Lipsa pregătirii spitalului pentru situații epidemiologice de excepție (ex. Ebola, bioterorism)

  • 8.  Date de antibiorezistenta locala, insuficiente

  • 9.  Experiența profesionala insuficienta a personalului medical nou angajat in domeniul infecției HIV, ceea ce va duce la dificultatea asigurării continuității asistentei medicale pentru acești pacienti, in maxim 2 ani.

1.Oferta de servicii de sanatate a spitalului, care poate conduce la scăderea adresabilității si implicit, a finanțării spitalului:

Asa cum am expus când am prezentat mediul extern, in tara noastra exista o Strategie Naționala de Sanatate care prevede, printre altele, o reducere, pana in 2020, a numărului de servicii de sanatate, oferite de către spitale, in regim de spitalizare continua-îngrijiri de tip acut. Planul național de paturi la nivelul județului Brașov va fi redus iar probabilitatea ca aceasta reducere sa afecteze si SCBI Bv este foarte mare, iar impactul este la fel. In absenta unei analize riguroase a indicatorilor de utilizare a serviciilor si a propunerilor de imbunatatire a acestora, efectul derulării Strategiei Naționale de Sanatate va fi reducerea numărului de paturi de boli infectioase contractabile la nivelul județului Brașov. Având in vedere ca aceasta scădere este direct proporționala cu suma contractata de CASJ an de an, rezulta ca veniturile spitalului vor scadea cu posibile consecințe negative asupra activitatii desfășurate (scăderea calitatii actului medical, dificultăți in asigurarea bunurilor si serviciilor necesare funcționarii).

Oferta de servicii de sanatate trebuie sa satisfaca nevoile populației. Cauzele utilizării excesive de către pacienti, a serviciilor de sanatate in regim de spitalizare continua-ingrijiri de tip acut, sunt prezentate in diagrama Ishikawa:

  • 2  Infrastructura deficitara care îngreunează procesul de obținere al autorizației sanitare de funcționare, autorizației ISU si a reacreditarii ANMCS a spitalului. La finalul anului 2018, in spital erau pregătite temele de proiectare pentru: reorganizarea, renovarea, extinderea clădirii pe verticala sau construcția unei noi clădiri, respectiv pentru construcția unui corp cu lift pentru pacienti si pentru redimensionarea canalizării cu includerea unei statii de preepurare a apelor reziduale. Rezolvarea acestor probleme se poate realiza prin implicarea Consiliului Județean Brașov, daca aceasta dezvoltare a spitalului va fi considerata oportuna in urma analizei nevoilor de îngrijiri de sanatate la nivelul județului Brașov.

  • 3  Numărul prezentărilor de la camera de garda, in creștere, aceasta fiind depășită structural si funcțional. In perioadele epidemice de rujeola, gripa, scarlatina, etc., pacientii se adreseaza direct medicului infectionist de la camera de garda si de la Cabinetul de Boli Infectioase din spital, nefiind in prealabil consultat in cabinetul medicului de familie sau in centrul de permanenta, sau daca acest lucru se intampla, ei sunt totuși trimiși spre confirmare la medicul specialist.

  • 4  Migratia personalului tehnico-administrativ bine pregătit si cu experiența profesionala, din spital, spre alte domenii; dificultăți ale lucrului in echipa. Salarizarea actuala, cu diferente foarte mari intre personalul medical si personalul administrativ creaza frustrare in rândul celor din urma, in condițiile unei responsabilități mari si a unei supraîncărcări a fiecărui angajat din aparatul funcțional. Cultura organizationala nu se poate dobândi fara educație specifica, de aceea marile companii incep prin a selecția riguroasa a angajatilor si continua prin traininguri in vederea formarii unei echipe funcționale si eficiente. In sistemul spitalelor de stat, acest lucru este neobișnuit, investiția putând parea neadecvata daca veniturile spitalului sunt scăzute.

  • 5  Protocoale de practica medicala si proceduri operaționale nerevizuite si neadaptate noilor standarde; pregătire insuficienta in vederea reacreditarii ANMCS a spitalului, in 2020. Principala cauza este lipsa unui medic in biroul de manangemnt al calitatii si in secțiile spitalului (posturile temporar vacante ale medicilor cu funcții de conducere nu sunt dorite de tinerii specialiști). Alta cauza este rezistenta la schimbare: procedurarea activitatii medicale este perceputa ca birocrație nu ca o ordonare si o actualizare a standardelor de practica.

  • 6  Management financiar deficitar la nivelul secțiilor clinice, ca urmare a nerepartizarii BVC la nivelul acestora, in vederea monitorizării veniturilor si cheltuielilor acestora.

  • 7  Lipsa pregătirii spitalului pentru situații epidemiologiee de excepție (ex. Ebola, bioterorism). Este nevoie de identificarea situațiilor excepționale care pot interveni, mai ales ca spitalul are un profil de boli infectioase.

  • 8  Date de antibiorezistenta locala, insuficiente. Un prim studiu de biologie moleculara efectuat in SCJUBv in 2006, indica un procent mare de MRSA in spital si prezenta unor mutatii genetice ale Stafilococului auriu nou descrise in lume si avand o posibilitate de transmitere rapida a genelor de rezistenta. Un studiu recent efectuat la Universitatea Transilvania din Brașov (“REZBIN”), aduce noi date de biologie moleculara privind rezistenta microbilor izolați de la pacienti internați in spitalele brașovene. Cu toate acestea, pentru a obține o harta locala completa, este nevoie de continuarea cercetărilor si investiția in diagnostic bacteriologic care sa respecte standardele europene.

9 Experiența profesionala insuficienta a personalului medical nou angajat in domeniul infecției HIV, ceea ce va duce la dificultatea asigurării continuității asistentei medicale pentru acești pacienti, in maxim 2 ani. Patologia HIV a celor 250 de pacienti dispensarizati prin cabinetul de boli infectioase din spital, nu conferă destula experiența medicilor tineri, ceea ce generează acestora un sentiment de nesiguranța si dorința de a nu se mai implica in monitorizarea si tratamentul acestor pacienti. După retragerea din activitate a medicilor seniori ( 3 medici in următorii 2-4 ani), va exista o problema in preluarea pacientilor HIV de către alti medici.Postul scos la concurs in repetate rânduri, nu a fost ocupat.

Având in vedere toate aceste aspecte, planul strategic avizat de Consiliului de Administrație al Spitalului Clinic de Boli Infectioase Brașov, este prezentat in cele ce urmeaza:

l.SCOP: Satisfacerea nevoilor populației si creșterea veniturilor incasate de SCBI Bv 2.OBIECTIVE-INDICATORI:

OBIECTIV GENERAL: Contractarea si oferirea către populație, de servicii de sanatate diversificate si adaptate patologiei pacientilor si vârstei lor

OBIECTIVE SPECIFICE:

Ol. Adaptarea structurii organizatorice a spitalului la nevoile populației deservite Asa cum am aratat anterior, nevoile de servicii de sanatate ale populației, pot fi sintetizate in:

  • •  Nevoia de spitalizare continua de lunga durata a vârstnicilor fara apartinatori, pana la vindecarea completa a infecției pentru care au fost internați

  • •  Nevoia pacientilor care necesita tratament prelungit cu antibiotice pe cale intravenoasa (cum este cazul infecțiilor osteo-articulare, a endocarditelor infectioase, abceselor profunde drenate, precum si a pacientilor cu infecții nosocomiale sau cu microbi multi-drog-rezistenti) de a fi tratati la domiciliu (cei nedeplasabili) sau in regim de spitalizare de zi (cei care se pot deplasa la spital o data sau de 2 ori pe zi)

  • •  Nevoia tinerilor de a fi rezolvați in cabinetul de boli infectioase sau in regim de spitalizare de zi

Fata de aceste nevoi se constata faptul ca:

  • > Pentru spitalizarea continua de lunga durata a pacientilor cu infecții subacute si cronice, nu exista nici un furnizor care sa ofere servicii de ingrijire si administrarea de lunga durata a antibioticelor pe cale intravenoasa

  • > Numărul paturilor pentru spitalizare de zi, existente la nivelul județului Brașov pentru pacientii cu patologie infectioasa, este foarte redus raportat la numărul prezentărilor de la camera de garda si a infecțiilor care se pretează la acest tip de spitalizare (un total de 26 paturi pentru patologie infectioasa, din care 12 paturi in SCBI Bv, alte 10 paturi in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Bv contractând insa numai 2 tipuri de infecții acute, 4 paturi la Spitalul Municipal Fagaras)

  • > Numărul furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este foarte mic, raportat la numărul pacientilor ce ar putea sa beneficieze de aceste servicii; spre exemplu, in Brașov exista numai 4 furnizori in contract cu CASJ, comparativ cu județul Iași unde sunt 28 de furnizori de ingrijiri medicale la domiciliu.

In acest sens, ne propunem modificarea structurii organizatorice a spitalului, modificare care sa vizeze:

  • a.  Reducerea numărului de paturi pentru spitalizare continua-ingrijiri de tip acut, paturi excedentare la ora actala in secția I Adulti si in Compartimentul HIV. Acest fapt este dovedit de indicatorii de utilizare a paturilor: astfel, indicele de utilizare a paturilor, in 2018 a fost de numai 219,46 fata de 290 cat este prevăzut in normele de aplicare ale contractului cadru al CNAS pentru secțiile de acuti; rata de utilizare a paturilor a fost deasemenea constant scăzută in ultimii 3 ani (in jur de 60%), cu valori extrem de mici in Compartimentul HIV (intre 30 si 35%).

  • b. Crearea unui compartiment cu paturi pentru pacienti cronici ce necesita tratament antibiotic intravenos de lunga durata

  • c.  Creșterea numărului de paturi de spitalizare de zi

Prin modificările propuse, numărul total de paturi de spitalizare continua din structura SCBI Bv ramane neschimbat; zece din 107 paturi vor fi redistribuite, in vederea satisfacerii in grad mai inalt a nevoilor pacientilor si a obținerii de venituri suplimetare din contractul cu CASJ.

Situația in oglinda, a celei existen

te si a celei propuse, este prezentata in tabelul nr.5.

Tipuri de spitalizare

Nr. paturi in structura actuala

Nr. paturi in noua structura

Continua -secția adulti-ingrijiri de tip acut

59

53

Continua -secția adulti-ingrijiri de tip cronic

0

6

Continua     -compartiment

HlV-ingrijiri de tip acut

10

6

Continua - compartiment HIV -ingrijiri de tip cronic

0

4

Structura de spitalizare de zi

12

14

Noua structura a spitalului cuprinde:

-107 paturi de spitalizare continua, din care:

  • •  97 paturi pentru ingrijiri de tip acut

  • •   10 paturi pentru ingrijiri de tip cronic

-14 paturi de spitalizare de zi

  • •  7 paturi organizate la parter, destinate pacientilor adulti

  • •  7 paturi organizate la etajul I, destinate pacientilor HIV pozitivi

02. Diversificarea tipului de servicii de sanatate contractate cu CASJ, prin contractarea de servicii de spitalizare continua- ingrijiri de tip cronic si de ingrijiri la domiciliu

In anul 2018, SCBI Bv a contractat cu CASJ Brașov:

  • a) Servicii de asistenta medicala ambulatorie, prin cabinetul de boli infectioase

  • b) Servicii de sanatate in regim de spitalizare de zi, decontate prin:

  • • Tarif pe caz rezolvat

  • •  Tarif pe serviciu medical/vizita

  • c)  Servicii de sanatate in regim de spitalizare continua pentru ingrijiri de tip acut, cu plata pe DRG

Serviciile suplimentare propuse spre contractare cu CAS, sunt:

  • d) Spitalizare continua- îngrijiri de tip cronic, pentru administrarea intravenoasa de lunga durata a antibioticelor

  • e) îngrijiri la domiciliu, pentru pacientii eligibili ce necesita antibioterapie prelungita si sunt nedeplasabili pentru efectuarea ei in regim de spitalizare de zi.

Aceste doua tipuri noi de servicii propuse spre contractare cu CASJ, satisfac, conform raportului proiectului RESPIR BV 2018, nevoile populației; ele vor conduce la o scădere a DMS pe secțiile spitalului si pot opri pierderile financiare ale spitalului cauzate de ingrijirea pacientilor care necesita o durata mare de spitalizare pentru administrarea antibioterapiei improprie spitalizării continue- acuti.

Spitalizarea pacientilor cu infecții trenante precum osteomieliete, infecții de proteza articulara sau valvulara, endocardite infectioase, abcese de organ drenate, in secții de “acuti”, pentru care in Normele de aplicare ale Contractului Cadru cu CNAS preved o durata medie de spitalizare (DMS) pe tara de 6,05 zile, indiferent de profilul spitalului, modifica indicatorii luati in calcul pentru deconatrae serviciilor de către CASJ.

DMS pe tara pentru spitalele de boli infectioase (prevăzută in anexa 25 din Ordinul 397/27 martie 2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare in anul 2018 a HG nr. 140/2018), comparativ cu DMS din secțiile SCBI Bv, este prezentata in tabelul nr.6:

Secții

DMS din Norme

DMS secții -SCBI Bv

Adulti

6,52

7,11

HIV

6,42

8,50

Pediatrie

4,95

5,02

Tratamentul intravenos cu antibiotice, in regim de spitalizare de zi (pentru cei deplasabili), respectiv prin intermediul serviciilor de ingrijire la domiciliu furnizate de spital (pentru cei nedeplasabili), ar reduce cheltuielile suportate de către spital pentru acești pacienti si ar creste confortul lor. Acest tratament este cunoscut in literatura internaționala de boli infectioase ca Outpatient Parenteral Antibiotic Treatment (OPAT) si a fost introdus in 1970 in SUA; in prezent este practicat si in Australia, Noua Zeelanda, Olanda, Norvegia, Anglia, Italia, etc. Medicare in SUA a suportat programe pilot la Johns Hopkins Hospital si la Mount Sinai Hospital din New York. Acestea si-au dovedit eficienta.

03. Creșterea accesului populației si medicilor din alte specialități la opinia infectionistului prin implementarea sistemului de telemedicina.

Primele strategii pentru implementarea serviciilor e-Health au apărut în Danemarca și Finlanda, la începutul anilor ‘90. Eficientizarea sistemului de sanatate prin accelerarea utilizării tehnologiei informației si comunicațiilor modeme (e-Sanatate) constituie, deasemenea, un obiectiv al Strategie Naționale de Sanatate din Romania si face obiectul unui proiect de modificare a Legii 95/2006, supus actualmente in dezbatere publica pe site-ul Ministerului Sanatatii.

Telemedicina este definita ca parte a medicinii care utilizează transmiterea prin telecomunicație a informațiilor medicale (imagini, rezumate, înregistrări etc.), în vederea obținerii unui diagnostic la distanța, a unui aviz specializat sau o supraveghere continuă a unui boinav.Ea permite realizarea teleconsultatiei si a tele-expertizei medicale. Teleconsultația este un act medical realizat în prezența pacientului care dialoghează cu medicul primind, simultan sau după aceea, informații și de la medicii teleconsultanți. Se realizează astfel punerea de diagnostic în mod simultan, completată de o discuție interactivă între trei persoane (doi specialiști și un pacient.

Tele expertiza se refera la schimburi de păreri între experti, specialiști din tara si din străinătate , pentru a obține a doua opinie la caz.

Telemedicina creaza premisele imbunatatirii calitatii serviciilor medicale oferite populației si permite reducerea costurilor in sistemul de sanatate, prin evitarea trimiterilor nejustificate ale pacientilor spre spital. Pacientul suferind de o boala infectioasa este consultat intr-un cabinet (de medicina de familie, centru de permanenta, UPU), iar daca pentru rezolvare, medicul respectiv are nevoie de opinia infectionistului, cei doi medici se pot conecta in timp real, vizualizând rezultatul analizelor si al investigațiilor, finalizând consultul fara ca pacientul sa se mai deplaseze in camera de garda sau la cabinetul din SCBI.

Camera de garda din SCBI Bv inregistreaza la ora actuala un număr foarte mare de consultații evitabile, mai ales in perioadele de epidemie de gripa, rujeola, etc. Conectarea medicului infectionist cu colegii din asistenta primara de sanatate permite rezolvarea mai rapida a cazului iar pacientii nu trebuie sa reia așteptarea la cabinetul specialistului de boli infectioase. Conexiunile colectivului de infectionisti din spital cu medici infectionisti din EU, permit obținerea celei de-a doua opinii pentru cazurile dificile.

04. Modificarea infrastructurii in vederea obținerii autorizației ISU si a îndeplinirii planului de conformare pentru menținerea autorizației sanitare de funcționare.

Conform expertizei la foc, clădirea in care spitalul isi are sediul, veche din 1957 (cel puțin), necesita modificări importante de structura, cu desființarea scării interioare si construirea altor doua scări de evacuare, cu lărgirea holurilor, ceea ce va genera o reducere si mai mare a spațiului alocat pacientilor; si in prezent, volumul de aer din jurul unui pat este insuficient, ceea ce va trebui remediat pana in 2020, fie prin extinderea construcției, fie prin reducerea numărului de paturi de spitalizare continua. Modificările clădirii vechi sunt dificil de efectuat din cauza imposibilității relocării secțiilor de boli infectioase in următorii 2 ani, pana la finalizarea reparațiilor capitale din SCJUBv. Ne propunem extinderea spatiilor prin construirea unei noi clădiri in curtea interioara a spitalului.

Aceasta clădire noua (P+2E) poate fi sediul unui centru de spitalizare de zi pentru diagnosticul si tratamentul intravenos cu antibiotice sau sediul secției de pediatrie care va fi mutata din clădirea veche in cea noua; aceasta mutare va permite obținerea unui volum de aer in clădirea veche pentru fiecare pacient, corespunzător normelor sanitare in vigoare.

05. Imbunatatirea lucrului in echipa si dobândirea abilităților de rezolvare a conflictelor

06. Pregătirea spitalului in vederea reacreditarii AMNCS

07. Cercetare in domeniul tratamentului bolilor infectioase si a rezistentei microbiene locale

08. Pregătirea spitalului pentru situații epidemiologice de excepție (ex. Ebola, bioterorism).

09. Creșterea experienței profesionale prin stagii in institute de referința din tara

010. Completarea dotărilor spitalului cu aparatura si mobilier

  • 3. ACTIVITATI

    • 3.1.Definirea activităților

Ol. Adaptarea structurii organizatorice a spitalului la nevoile populației deservite Al.l. Cuantificarea nevoilor populației

A 1.2. Analiza traseului pacientilor cu infecții nosocomiale dobândite in alte spitale

A1.3. Analiza de impact

Al.4. întocmirea documentației si fundamentarea modificărilor de structura

A 1.5. înaintarea propunerilor de modificare a structurii spitalului, către Consiliul Județean Brașov, Direcția de Sanatate Publica si Ministerului Sanatatii

A1.6. Actualizarea autorizației sanitare de funcționare a SCBI Bv

02. Diversificarea tipului de servicii de sanatate contractate cu CASJ, prin contractarea de servicii de spitalizare continua- îngrijiri de tip cronic si de îngrijiri la domiciliu

A2.1. înaintarea către Comisia Naționala de Boli Infectioase si către CNAS, a propunerilor fundamentate, in vederea completării normelor de aplicare a contractului cadru pentru anul 2019 (lista B3.1. din anexa 22 la Norme, respectiv anexa 30A din norme)

A2.2. Achiziționarea unui autoturism

A2.3. Angajare si redistribuirea personalului medical

A2.4.Evaluarea de către CASJ a spitalului, ca furnizor de servicii de sanatate in regim de spitalizare continua pentru ingrijire pacienti cronici si ca furnizor de ingrijiri medicale la domiciliu

A2.5. înscrierea in acreditare ANMCS a serviciilor de ingrijire la domiciliu

A2.6. Contractarea noilor servicii medicale oferite de spital, cu CASJ

03. Creșterea accesului populației si medicilor din alte specialități la opinia infectionistului

A3.1. Identificarea potențialilor parteneri din sistemul de sanatate brașovean

A3.2. Identificarea nevoii pentru teleconsultatii de boli infectioase ale partenerilor

A3.3. Identificarea ofertantilor pentru a doua opinie, din tara si din străinătate

A3.4. Proiectarea sistemului, achiziția echipamentului si a platformei

A3.5. Implementarea sistemului de telemedicina

04. Modificarea infrastructurii in vederea obținerii autorizației ISU si a îndeplinirii planului de conformare pentru menținerea autorizației sanitare de funcționare.

A4.1. Studiu de fezabilitate privind reorganizarea si extinderea spitalului

A4.2. Proiect tehnic si obținerea autorizațiilor de construcție

A4.3. Execuția lucrărilor de renovare si construcție

A4.4. Dotarea spatiilor nou construite

05. Imbunatatirea lucrului in echipa si dobândirea abilităților de rezolvare a conflictelor

A5.1. Evaluarea nevoilor organizației si identificarea burn-out-ului in rândul personalului A5.2. Training de pregătire personal administrativ

A5.3. Training de pregătire personal medical

A5.4. Team building -funcționarea echipei complexe

06. Pregătirea spitalului in vederea reacreditarii AMNCS

A6.1. Efectuarea unui curs de instruire privind cerințele si modul de desfășurare a viitoarei vizite de reacreditare ANMCS

A6.2. Auditarea situației spitalului, prin prisma standardelor generale de acreditare A6.3. Stabilirea planului de masuri in vederea indeplinirii standardelor de acreditare A6.4. Monitorizarea realizării planului de masuri identificate

07. Cercetare in domeniul tratamentului bolilor infectioase si a rezistentei microbiene locale

A7.1. Evaluarea propunerilor de efectuare a studiilor clinice

A7.2. Participarea personalului la studiile de rezistenta microbiana ale Univ. Transilvania

A7.3. Asigurarea continuității determinării automatizate ale sensibilității microbiene A7.4. Monitorizarea rezistentei microbiene pe tulpinile izolate si utilizarea WHONET

08. Pregătirea spitalului pentru situații epidemiologice de excepție

A8.1. Identificarea situațiilor de excepție si a masurilor necesare

A8.2. Achiziția dotărilor necesare si a aparaturii de dezinfectie

09. Creșterea experienței profesionale prin stagii in institute de referința din tara

A9.1. Acord de colaborare cu INBI Matei Bals din București

A9.2. Participarea medicilor la cursuri organizate prin proiecte POCU

010. Completarea dotărilor spitalului cu aparatura si mobilier

A10.1. Identificarea anuala a nevoilor

Al0.2. Realizarea achiziției

  • 3.2. Planificarea activitatilor (Graficul Gantt) se regăsește în anexa 1

  • 3.3. Resurse necesare

3.3.1.Resurse Umane:

Obiectivul 1. Realizarea activitatilor in vederea modificării structurii spitalului, nu necesita resurse umane suplimentare, membrii comitetului director si ai consiliului medical, impreuna cu medicul epidemiolog, vor lucra in echipa pentru îndeplinirea obiectivului.

Obiectivul 2. Diversificarea serviciilor de sanatate oferite de către spital, populației:

  • •  nu presupune noi angajari de personal medical pentru cele 10 paturi de îngrijiri tip cronic, deoarece aceste paturi rezulta prin transformarea paturilor de acuti existente si normate, nu prin adaugarea de noi paturi in structura spitalului.

  • •  necesita personal pentru furnizarea de servicii medicale la domiciliu, si anume: 2 asistente (lucrând in 2 ture, cate 4 ore fiecare) si un medic specialist boli infectioase (care sa faca o vizita de doua ori pe saptamana la domiciliul fiecărui beneficiar); angajarea personalului medical pe baza de contract de prestări servicii va reduce costurile (lipsa vaucerelor si a indemnizației de hrana); deplasarea la domiciliul pacientilor se va face, pentru inceput, cu mijloace de transport in comun sau cu autoturismul propriu.

  • •  pentru spitalizarea de zi. in care activitatea se va intensifica prin creșterea numărului de paturi, pe de-o parte, respectiv prin creșterea numărului de tratamente intravenoase administrate pacientilor ce necesita antibioterapie de lunga durata, pe de alta parte, este necesara redistribuirea personalului sanitar

mediu de la camera de garda, unde, asa cum arata analizele actuale de manangement, personalul este excedentar.

Obiectivul 3. Teleconsultația oferita de spital pentru medicii de la centrele de permanenta, UPU, cabinetele de familie, necesita prezenta unui medic specialist de boli infectioase. Acesta este același medic angajat pentru furnizarea de ingrijiri medicale la domiciliu sau medicii existenti in spital, la ora actuala, asigura prin rotatie, teleconsultatiile. Angajarea de medici pe posturile actuale, vacante (sus menționate), va pune la dispoziție mai mult personal pentru a asigura si noua forma de consultație. Obiectivul 4. Caietele de sarcini pentru SF si PT sunt intocmite de personalul propriu administrativ, impreuna cu experti cooptați (ingineri constructori) iar licitația este realizata cu personalul angajat in compartimentul de achiziții.

Obiectivul 5. Se vor achiziționa serviciile unei firme specializate in training si lucru in echipa la nivelul organizațiilor.

Obiectivul 6. Se vor include cursuri in planul de pregătire profesionala cu privire la standardele de calitate si la modul de efectuare a auditului clinic.

Obiectivul 7. Personalul universitar cu integrare clinica va fi implicat in continuare in desfasurarea studiilor clinice si a celor de laborator.

Obiectivul 8. Activitățile se desfasoara cu personal propriu

Obiectivul 9. Activitățile se desfasoara cu resursele umane ale INBI Matei Bals Obiectivul 10. Activitățile se desfasoara cu personal propriu

3.3.2.Resursele ma

teriale si financiare necesare, sunt prezentate in tabelul 7:

Obiectiv

Resurse umane suplimetare

Resurse materiale

Resurse financiare

(lei, cu TVA)

Surse de finanțare

Ol. Structura modificata

Nu sunt necesare

0

Taxa DSP= 200 lei

Venituri propri

02. Servicii medicale noi

-1 medic PFA -2 asistente cu cate 14 norma-PFA

Costuri personal^ (14854+8077)xl2 luni

= 275.172 lei/an

Taxe de evaluare DSP,

ANMCS= 2500 lei

Venituri propri

O3.Telemedicina

Personalul medical, prin rotatie

-echipament si soft - închiriere centrala tel.si linie internet securizata

13 000 lei

1 000 lei/luna x 48 luni= 48 000 lei

Venituri propri / proiect/ sponsorizare comunitara

04. Modificarea infrastructurii

Consultant construcții

Cf. SF si PT

1100 mp x 867 Euro/mp construit= 1.134.903Euro=

5.447.535 lei

Consultanta+ SF+PT=

1.743.212 lei

Eficientizarea energetica a cladirii= 1.541.875 euro=

7.401.000 lei

Reparație capitala a stafiei de preepurare=

514.225 lei

Subvenții CJ

Reparații curente, de igienizare ale spatiilor medicale de la parter, incluzând usi de evacuare corespunzatoare= 645.417,18 lei

05. Imbunatatirea lucrului in echipa

Personal exterior (prestări servicii)

nu

10.000 lei

Venituri propri

06. Pregătirea spitalului in vederea reacreditarii ANMCS

Prestări servicii Evaluator ANMCS

nu

5000 lei

Venituri propri

07. Cercetare

nu

Kituri RT-PCR pt. gene de rezistenta

14 KIT-uri/an x 3744 lei/kit (inclusiv TVA) = 52.416 lei

Venituri propri

08. Pregătirea spitalului pentru situații epidemio logice de excepție

nu

Amenajare spatii de depozitare materiale si medicamente de rezerva Aparatura moderna pentru dezinfectie

Se includ in caietul de sarcini pentru reorganizarea spitalului. Echipamente de dezinfectie, automatizate^

1027.201ei Medicamentele vor fi prevăzute in

PAAP/2020

Subvenții CJ Venituri propri

09. Creșterea experienței profesionale

nu

nu

Indemnizații de delegare in cuantum de 20 lei/zi/persoana (total 320 lei) si cheltuieli de transport de cca 600 lei pentru 10 medici si 6 asistente; cazarea va fi asigurata gratuit, in clinica din București; total cheltuieli pentru realizarea obiectivului = 920 lei.

Venituri propri

010.

nu

Fibroscan pentru stadializarea hepatitelor cronice Alte dotări corp nou de clădire

552 000 lei

250.000 lei

Venituri propri

TOTAL

16.961.624,38 lei

3.4.Responsabilitatea pentru indeplinirea primelor 3 obiective propuse revine managerului, care va organiza lucrul in echipa după cum urmeaza: directorul medical, impreuna cu angajata de la biroul de manangement al calitatii vor evalua (prin aplicarea de chestionare) nevoile pacientilor internați cu afecțiuni ce necesita o durata lunga de antibioterapie si traseul acestor pacienti. Impactul financiar al modificărilor de structura va fi evaluat de directorul financiar contabil. Fundamentarea modificărilor de structura propuse ca obiectiv 1, va fi realizata de către manager in colaborare cu directorul medical si cu medicul epidemiolog si va fi trimisa de către acesta, spre aprobare, forurilor competente si ordonatorului principal de credite. Managerul răspunde de elaborarea unei propuneri fundamentate către CNAS si către Comisia de Boli Infectioase din Ministerul Sanatatii, pentru includerea tratamentului antibiotic de lunga durata intre serviciile decontabile de către CNAS spitalelor, in cadrul serviciilor de spitalizare de zi si a celor de ingrijire la domiciliu. Directorul financiar contabil este responsabil de elaborarea bugetului de venituri si cheltuieli, incluzând achizițiile necesare indeplinirii obiectivelor 2 si 3 precum si alocarea fondului de salarii pentru personalul nou angajat. In ceea ce privește implementarea sistemului de telemedicina, directorul medical, impreuna cu medicii șefi de secție vor stabili oferta teleconsultatiilor si teleexpertizelor, procedurand aceasta activitate. Directorul financiar contabil va asigura pe tot parcursul derulării proiectului, elaborarea lunara a situației cu cheltuielile spitalului pe surse. Deasemnea va intocmi rapoarte trimestriale privind activitatea medicala, modul de indeplinire a contractelor de finanțare si situația datoriilor, cost-eficienta masurilor luate.

Pentru obiectivele 04-09, responsabilitățile se regăsesc in tabelul 8:

Obiectiv

Responsabili

Riscuri asumate

Masuri de diminuare ale riscurilor

04. Modificarea infrastructurii spitalului

Manager

In urma efectuării SF, spațiul se poate dovedi insuficient pt. construirea unei noi clădiri sau, după PT, costul rezultat este prea mare iar fondurile CJ insuficiente pt. a susține o investiție foarte mare

Gasirea unei soluții alternative care sa permită modificarea infrastructurii     fara

construirea unei noi clădiri (reducerea nr. de      paturi      si

mansardarea cate unei aripi a spitalului; venituri compensatorii realizate            din

spitalizare de zi si din Îngrijiri medicale la domiciliu)

05. Imbunatatirea lucrului in echipa

Manager

Psiholog

Refuzul unor angajați de a participa la training

Depunctare        la

evaluarea trimestriala

06. Pregătirea spitalului in vederea reacreditarii AMNCS

Consiliul medical

Medici insuficienti pe secții, in asa fel incat șefii de secție sunt implcati prea mult in ingrijirea pacientilor si nu mai au disponibilitate     pentru

procedurare si lucru in

Angajare medici: la BMC, respectiv pe posturile    temporar

vacante ale medicilor cu     funcție     de

conducere

vederea       îndeplinirii

standardelor

07. Cercetare

Cadrele universitare cu integrarea clinica

Lipsa fondurilor alocate cercetării

Sponsorizări      sau

antrenarea       altor

facultati de medicina din tara in proiecte de cercetare ale spitalului

08. Pregătirea spitalului pentru             situații

epidemiologice       de

excepție

Comitet director

Spațiu insuficient

Restrângerea numărului de paturi

09. Creșterea experienței profesionale

Manager Director medical

Dificultatea organizării activitatii medicale ale secțiilor in perioada de stagii in INBI Matei Bals

Angajare medici

010. Completarea dotărilor spitalului cu aparatura si mobilier

Comitet director

Lipsa fondurilor, datorita scăderii substanțiale ale veniturilor propri, prin efectele     modificărilor

legislative din 2018

Scăderea cheltuielilor

La finalul celor 4 ani de implementare a obiectivelor propuse mai sus, comitetul director va aduce la cunoștința angajatilor si a CJ Bv, care au fost consecințele financiare ale implementării masurilor descrise mai sus si care a fost gradul de satisfacție al pacientilor.

4.REZULTATE AȘTEPTATE

  • >  Structura organizatorica a spitalului este adaptata Strategiei Naționale de Sanatate prin scăderea nr. de paturi de „acuti”, infiintarea paturilor pentru pacienti „cronici”, rezolvarea mai multor cazuri in regim de spitalizare de zi si prin ingrijiri medicale la domiciliu.

  • >  Spitalul adopta masuri novatoare, invingand rezistenta la schimbare; el se inscrie in tendința moderna a spitalelor occidentale de a asigura administrarea tratamentului antibiotic intravenos prelungit, in afara spitalizării continue (Outpatient Antibiotic Treatment)

  • >  Creste numărul furnizorilor de ingrijiri medicale la domiciliu din Brașov, in contract cu CASJ

  • >  Pacientii cu infecții asociate asistentei medicale pot fi tratati corect si complet (6-8 saptamani intravenos) si in alt fel decât prin spitalizare continua, asigurandu-le vindecarea fara recidiva infectioasa

  • >  Spitalul este o veriga importanta pe traseul pacientilor cu osteomielite, infecții de proteza, endocardite, abcese, etc., contribuind la rezolvarea cat mai multor cazuri cu diagnosticele enumerate, fara a le spitaliza continuu

  • > Vârstnicii fara apartinatori sau cu nivel socio-economic scăzut, pot fi spitalizați pana la vindecare, utilizând spitalizarea continua-ingrijiri de tip cronic

  • > Creste gradul de satisfacere a nevoilor pacientilor

  • >  Creste prestigiul spitalului si adresabilitatea

  • > Cresc veniturile spitalului din contractul cu CAS

  • >  Scad costurile spitalului cu pacientii ce necesita antibioterapie indelungata

  • > Creste gradul de satisfacție al personalului medical care nu mai intalneste atat de frecvent cazuri incomplet tratate cu antibiotice, cauza de recidive infectioase sau sechele

  • > Se inscrie in Strategia Naționala de Sanatate prin telemedicina (e-Health)

  • > Scade aglomerația de la camera de garda prin utilizarea telemedicinei

  • >  Medicii de familie si din alte specialități cunosc mai bine principiile antibioterapiei, in urma teleconsultatiilor cu specialiștii de boli infectioase

  • > Pacientii au acces la opinia medicala a unui expert din tara si străinătate

  • >  Creste calitatea actului medical la mai multe nivele (cabinete, centre de permanenta, spitale)

  • > Autorizarea sanitara de funcționare se menține si se obține si autorizația ISU

  • > Diminua conflictele iar echipa funcționează eficient

  • > Spitalul se reacrediteaza ANMCS la un nivel cat mai inalt

  • >  Spitalul este vizibil in spațiul științific

  • >  Spitalul este pregătit pentru situații epidemiologice de urgenta

  • >  Spitalul este dotat cu aparatura performanta pentru ingrijirea pacientilor si prevenirea infecțiilor nosocomiale

  • > Medicii cu experiența vor lașa, in spital, in momentul pensionarii, un colectiv de medici tineri, instruiti si cu experiența

    10 INDICATORI-EVALUARE, MONITORIZARE (ta

    )elul 9):

    Ob.

    1 - >

    Indicatorul       ■■        )

    Propus

    20Î9

    Propus 12020

    Propus

    2021 >

    Propus

    2022

    OG

    Gradul de satisfacție (foarte mare) al pacientilor cu infecții subacute si cronice

    60%

    70%

    80%

    85%

    Ol

    Numărul total de externări in spitalizare continua

    3600

    3550

    3500

    3400

    Ol

    Rata de utilizare a paturilor, pe spital-ingrijiri acuti

    60

    70

    72

    75

    Ol

    Durata medie de spitalizare, pe spital- îngrijiri acuti

    6,30

    6,20

    6,10

    6

    Ol

    Durata medie de spitalizare, pe spital- ingrijiri cronici

    12

    11

    10,5

    10

    Ol

    Rata bolnavilor reintemati in primele 30 de zile

    3

    2

    1

    0,5

    02

    Numărul de externări de pe secțiile de ingrijiri acuti

    3600

    3278

    3215

    3100

    02

    Numărul de externări de pe compartimentul de ingrijiri cronici

    0

    272

    285

    300

    02

    Proporția serviciilor medicale acordate prin spitalizare de zi din total servicii medicale spitalicești acordate

    71

    75

    80

    80

    02

    Numărul beneficiarilor de ingrijiri medicale la

    0

    50

    100

    domiciliu

    200

    03

    Numărul mediu de consultații pe un medic în camera de garda

    2400

    2300

    2200

    2000

    03

    Numărul de tele-consultatii acordate de spital

    50

    250

    500

    750

    03

    Numărul de tele-expertize solicitate altor medici

    0

    10

    20

    30

    05

    Satisfacția personalului

    75%

    80%

    85%

    90%

    05

    Numărul de conflicte din spital

    30

    20

    10

    2

    05

    Execuția bugetara

    77%

    80%

    85%

    90%

    07

    Număr de articole in reviste B+ si ISI, publicate de personalul medical

    3

    4

    6

    8

    09

    Procentul bolnavilor transferați către alte spitale din totalul bolnavilor internați

    2,65

    2,50

    2,45

    2,40

    09

    Rata bolnavilor reintemați în intervalul de 30 de zile de la externare

    3

    2

    1

    0,5

    09

    Rata mortalității intraspitalicești

    0,27

    0,25

    0,20

    0,20

Evaluarea indicatorilor are ca surse de verificare: ► contractele cu CASJk deconturile pacientilor la externarea din spitalk deconturile CASJ pentru serviciile medicale prestate de spital^ statistica medicala din spitalk datele SNSPMSkchestionare de satisfectie ale pacientilor si personalului medical ►rapoartele furnizorului de servicii psihologice ►rapoartele anuale ale consilierului de etica ►dările de seama semestriale ale directorului finanaciar contabili dările de seama semestriale ale directorului medical

Monitorizarea indicatorilor de mai sus se realizează trimestrial de către directorul medical si de către directorul financiar contabil, se discuta in comitetul director pentru a putea lua din timp masurile necesare corecției lor.

Abrevieri

SCBI Bv -Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov

ECDC-European Center for Diseases Control

ICM- Indicele de complexitate a cazului

DMS-Durata medie de spitalizare

CNAS- Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

CASJ-Casa de Asigurări de Sănătate Județeană

DSPJ- Direcția de Sănătate Publică Județeană

ANMCS- Agenția Naționala de Management a Calitatii in Sanatate

RT-PCR- Real Time Polimerase Chain Reaction (metoda de biologie moleculara)

POCU- Programul Operațional cu Capital Uman

SNSPMS -Școala Naționala de Sanatate Publica si Management Sanitar ASF-Autorizatie sanitara de funcționare

ISU- Inspectorat pentru Situații de Urgenta

Bibliografie:

  • 1.  Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii-Titlul VH-Spitalele

  • 2.  Hotararea nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului -cadru care reglementează condițiile acordării asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale in cadrul sistemului asigurări sociale de sanatate pentru anii 2018-2019.

  • 3. Ordinul nr. 397/2018 privind aprobarea normelor metodologice de aplicare in anul 2018 a HG nr. 140/2018.

  • 4. Managementul spitalului- editura Public H Press 2006, București

  • 5. Proiect RESPIR Bv 2018, Universitatea Transilvania Brașov, Fac. de Medicina

  • 6. Proiect REZBIN-Universitatea Transilvania Brașov, Fac. de Medicina

  • 7. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press; 2000.

  • 8. Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993; 118: 219-23).

  • 9. CMAJ.JANUARY.20,2009.180(2)

  • 10. Leff B, Bulion L, Mader SL, et al. Hospital at home: feasibility and outcomes of a program to provide hospital-level care at home for acutely ill older patients. Ann Intern.Med.2QQ5;143:798-8Q8.

  • 11. Allan C. Kind, Arch Intern Med 139:413-415, 1979

  • 12. Ann L N Chapman. BMJ2013;346:fl585

  • 13. Alan Tice. Int J Infect Dis 1996; 1:102-106

  • 14. MJA 2002; 176: 440-445;

  • 15. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014:10 459—465

Cateva dintre documentele care au stat la baza elaborării Planului de dezvoltare al SCBI Bv, au fost următoarele:

  • 1. Procesul verbal al ședinței Consiliului medical 376/17.01.2018

  • 2. Notele informative a medicului sef secție adulti- 458/ 22.01.2018 si 5442/16.07.2018

  • 3.  Notele de fundamentare a medicului sef secție pediatrie- 491/23.01.2018, respectiv 1308/11.02.2019

  • 4.  Analiza cheltuielilor efectuate in anul 2018, repartizate pe tipuri de servicii, nr. 777/28.01.2019.

  • 5.  Analiza de management a evoluției indicatorilor finanaciari pentru anul 2018 elaborata de directorul financiar contabil 274/11.01.2019

  • 6.  Dările de seama statistice ale: angajatului RU- 264/11.01.20119 , ale directorului medical 263/11.01.2019 si ale directorului fm.contabil 274/11.01.2019

  • 7. Analiza gradului de realizare a indicatorilor de performanta ai manangementului SCBI Bv, in perioada 2016-2018, 551/18.01.2019

  • 8.  Proiect de management „Planificarea si organizarea serviciilor de sanatate 1 a nivelul SCBI Bv” - Dr. Ionescu Ramona www.sbibrasov.ro

  • 9. Proiect de management „Performanta Clinica si Financiara a SCBI Bv””- Ec. Ghinoiu Iuliana www.sbibrasov.ro

  • 10. Răspunsul CNAS nr.Pl315/04.03.2019 la adresa nr. 1247/8.02.2

Anexa I - 3.2. Graficul GANTT


Obiective (1, 2, 3)


Activitati


Al.l. Cuantificarea nevoilor populației


Al.2. Analiza traseului pacientilor cu infecții nosocomiale dobândite in alte spitale


A1.3. Analiza de impact


Al.4. întocmirea documentației si fundamentarea modificărilor de structura


Al.5. înaintarea propunerilor de modificare a structurii spitalului, către CJ, MS.DSP


Al .6. Actualizarea autorizației sanitare de funcționare a SCBI Bv


A2.1. înaintarea către Comisia Naționala de Boli Infectioase si către CNAS, a propunerilor fundamentate, in vederea completării normelor de aplicare a contractului cadru pentru anul 2019 (lista B3.1. din anexa 22 la Norme, respectiv anexa 30A din norme)



A2.2. Achiziționarea unui autoturism


A2.3. Angajare si redistribuirea personalului medical


A2.4.Evaluarea de către CASJ a spitalului, ca furnizor de servicii de sanatate in regim de spitalizare continua pentru îngrijire pacienti cronici si ca furnizor dc îngrijiri medicale la domiciliu


A2.5. înscrierea in acreditare ANMCS a serviciilor de îngrijire la domiciliu


A2.6. Contractarea noilor servicii medicale oferite de spital, cu CASJ si efectuarea lor


A3.1. Identificarea potențialilor parteneri din sistemul de sanatate brașovean


A3.2. Identificarea nevoii pentru teleconsultatii de boli infectioase ale partenerilor


A3.3. Identificarea ofertantilor pentru a doua opinie, din tara si din străinătate


A3.4. Proiectarea sistemului si achiziția echipamentului si a platformei





A3.5. Implementarea sistemului de telemedicina